ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Продуктивные формы развиваются на фоне бодрствования, характеризуются дезинтеграцией психических функций, извращенным восприятием окружающей среды и собственной личности. Как правилоне сопровождаются очаговой симптоматикой. Являются проявлением большинства психическихзаболевании. Состояния измененного сознания отличаются меньшей длительностью и более обратимы, чем угнетение сознания. Единственная форма изменения сознания, представляющая непосредственную угрозу для жизни,- алкогольный делирий.
- Делирий – остро возникающее резкое помрачение сознания с грубой дезориентировкой в окружающей среде и собственной личности. Тревога, страх, двигательное возбуждение, галлюцинации, яркие бредовые переживания. Происходившее амнезируется. Наиболее частой формой является алкогольный делирий (вышеописанные изменения сознания + повышение АД, гипертермия, тахикардия, судороги).
- Онейроидное состояние – отрывочное сочетание отражения больным реальной обстановки с обилием ярких фантастических переживаний, часто больной не в состоянии отличить сновидения от действительных событий.
- Аменция (корсаковский синдром) – грубая дезориентация, затруднение интеллектуальных процессов. Больные воспринимаю отдельные предметы, не могут оценить окружающую среду в целом. Состояние суетливости, двигательного возбуждения, чередуются с вялостью апатией.
- Сумеречные расстройства сознания – внезапная дезориентировка, устрашающие галлюцинации, злоба, страх, возбуждение с агрессией. Действия могут быть целенаправлены, но без осознания окружающего и собственных действий. Склонность к разрушительным и жестоким поступкам. Полная амнезия событий во время сумеречного состояния. Характерно для хронической эпилепсии.
- Психомоторное возбуждение – наиболее частое проявление – «автоматизированная жестикуляция» – поглаживание, потирание, пощипывание отдельных участков тела, натягивание на себя простыни, отстранение от себя несуществующих предметов, «хватательный симптом» и др.
УГНЕТЕНИЕ СОЗНАНИЯ
Непродуктивные формы характеризуются дефицитом психической активности, снижением уровня бодрствования, угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности. Угнетение сознания – проявление острых неврологических заболеваний. Угнетение сознания возникает, как правило, вследствие морфологических и резких патологических изменений метаболизма головного мозга и сопровождаются нарушениями деятельности жизненно важных органов.
- Оглушение – проявляется замедлением мышления и речи, недостаточным восприятием и оценкой происходящего, снижением внимания, резкой истощаемостью, сонливостью.
- Сопор – резкое угнетение психической активности. Пациент с трудом выводятся из состояния сопора, в ответ на повторные обращения – с трудом открывает глаза, но контакт практически невозможен. Часто возникает автоматическая жестикуляция, сосательный и хватательный рефлексы.
- Кома – полная утрата сознания, отсутствие реакции на любые внешние раздражители. В неврологической практике целесообразно разделение на три категории коматозных состояний:
- Кома, обусловленная резким уменьшением внутричерепного пространства (кровоизлияние в мозг, инфаркт мозга, абсцессы, внутримозговые, эпи-, субдуральные гематомы). При этой категории резко выражена очаговая симптоматика.
- Кома, обусловленная экзогенными интоксикациями (алкоголь, барбитураты, антидепрессанты, угарный газ и т.п.), резкими нарушениями метаболизма (гипоксия, диабет, сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность), общими инфекциями и т.п. – при этой категории – как правило, нет очаговой симтоматики.
- Кома при субарахноидальном кровоизлиянии, тяжелых формах менингита или энцефалита – при этой категории на первом месте – менингиальная симтоматика в меньшей степени (или отсутствует) очаговая степень и динамика угнетения сознания – важный критерий, позволяющий судить о тяжести поражения мозга и результативности проводимой терапии.
Шкала ГЛАЗГО для определения степени угнетения сознания
| Клинический признак | Характер реакции | Оценка в баллах |
| Открывание глаз | Спонтанное открывание В ответ на словесную инструкцию В ответ на болевое раздражение Отсутствует | 4 3 2 1 |
| Двигательная активность | Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» конечности) Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечности) Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевые раздражения (декортикационная ригидность) Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевые раздражения (децеребрационная ригидность) Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение | 6 5 4 3 2 1 |
| Словесные ответы | Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы Спутанная речь Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция Нечленораздельные звуки Отсутствие речи | 5 4 3 2 1 |
Соответствие характеристики состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам
| Суммарная оценка по шкале Глазго | Традиционные термины |
| 15 13-14 9-12 4-8 3 | Ясное сознание Оглушение Сопор Кома Смерть мозга |
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
Поскольку изменение и угнетение сознания являются синдромами различных патологических процессов, лечение которых радикально отличаются друг от друга, целесообразно совмещать два основных направления в лечебной тактике.
- Создание условий дляуменьшения повреждающего воздействияпатологического процесса, обусловившего развитие нарушений сознания, на структуры мозга
- Терапия, ориентированная на ликвидацию причины неотложного состояния – ОНМК, интоксикация, нейроинфекция и др.
| Показания | Неотложная помощь |
| 1.Угнетение сознания: 1.1.Оглушение 1.2.Сопор 1.3.Кома 2.Изменения сознания: 2.1.Психомоторное возбуждение. 2.2.Делирий и др. 3. Если к нарушениям сознанияприсоединяется нарушение дыхания – наличие патологических форм дыхания: -тахипное более 40 в мин, брадипное менее 12 в мин -ЖЕЛ менее 15 мл\кг -максимальное давление на вдохе 25 см.вод.ст. -максимальное давление на выдохе 40 см.вод.ст. PaCO2 более 45 мм.рт.ст. -PaO2 менее 75 мм.рт.ст. -вентиляция в минуту менее 10л\кг -объем выдыхаемого воздуха менее 5мл\кг показана – интубация и ИВЛ. | 1.Обеспечить проходимость дыхательных путей: (при сопоре и коме – запрокинуть голову, выдвинуть челюсть, поднять подбородок, ввести S-образную трубку – воздуховод), убедиться в проходимости дыхательный путей и адекватной вентиляции легких – при помощи аускультации легких. Очень важно! – регулярная санация носа и ротоглотки (отсосать содержимое не реже 1 раза в час, обязательно после каждого случая рвоты). 2.Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) – в\в капельно медленно 2-4мл 0,5% раствора в 10-20мл. 0,9% раствора NaCI, (либо в 50 мл 5% раствора глюкозы), возможно повторное введение, при неэффективности: 3.Натрия оксибутират – 40-50мг\кг на10-20мл. 0,9% раствора NaCIв\в медленно. 4.Интубация трахеи: перед интубацией: 1.Обязательная премедикация (в\м 0,5-1,0мл 0,1% атропина, и 1,0мл 1% димедрола). 2.В течении 1-2 мин., с помощью дыхательного аппарата обеспечивают гипервентиляцию 100% кислородом. 3.Тщательно удалить (отсосать) содержимое носовой и ротовой полости, глотки. Проведение ИВЛ –при неизвестном газовом составе крови, рекомендуется смесь кислорода с воздухом (1:1), объем вентиляции 12л\мин. При PaO2 менее 100 мм.рт.ст, и PaCO2 более 45 мм.рт.ст – проводится ИВЛ с содержанием кислорода 70-100%, с использованием специальных режимов (положительное давление на выдохе и др.) Критерии эффективности респираторной терапии 1.Восстановление ЖЕЛ более 20 мл\кг массы тела (не менее 30% от должной) 2.Снижение уровня PaCO2 до 26-28 мм.рт.ст. 3.Восстановление уровня PaO2 до 100-110 мм.рт.ст. По достижении указанных показателей – перейти на подачу увлажненной кислородно-воздушной смеси (50\50) через носовые катетеры. 5.Лечебные меры, направленные на устранение причины неотложного состояния (основного заболевания или ведущего патологического синдрома) |
УРОВЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА И ПРОГНОЗ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Уровень поражения мозга у больных с угнетением сознания диагностируется на основании выявления патологических двигательных реакций, изменений мышечного тонуса и симптомов вклинения мозга.
- Декортикация (декортикационная регидность) – результат двухстороннего поражения глубинных отделов полушарий мозга и выключения кортико-спинальных путей. Проявляется стойким сгибанием верхних конечностей, приведением их к туловищу и разгибанием, ротацией внутрь нижних конечностей.
- Децеребрация (децеребрационная ригидность) – при поражении нижнего отдела ствола мозга, зрительного бугра, полушарий с дезорганизацией функции ствола мозга и диэнцефальной области. Клинически, характеризуется тоническим разгибанием, гиперпронацией верхних и нижних конечностей. Чаще наблюдается при массивных кровоизлияниях в мозг, а также выраженных токсических и метаболических поражениях.
- Горметония – при обширных кровоизлияниях в полушария и желудочковую систему, проявляется периодическим тоническим напряжением мышц конечностей и туловища, возникающим спонтанно или в ответ на раздражение.
- Генерализованная мышечная атония– результат повреждения нижней и средней третей мозга, ретикулярной формации.
- Синдром вклинения:
Вклинение в вырезку мозжечкового намета (верхнее)
Вклинение в большое затылочное отверстие (нижнее)
Наиболее жизнеопасны синдромы вклинения, горметония и децеребрация, прогностически более благоприятны декортикация и мышечная атония.