Афазия

Афазия – это системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека.

Афазия включает в себя четыре составляющие – нарушение собственно речи и вербального общения, нарушение других психических процессов, связанных с речью, изменение личности и личностной реакции на болезнь.

Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрагия), травмы, опухоли, инфекционные заболевания головного мозга. Афазия сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тромбоэмболий, вызванных ревматическим пороком сердца, и черепно-мозговых травм афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого возраста.

Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения. А.Р.Лурия различает шесть форм афазий:

• акустико-гностическую и акустико-мнестическую афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга,
• семантическую афазию и афферентную моторную афазию, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга,
• эфферентную моторную афазию и динамическую афазию, возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

При поражении речевых зон происходит нарушение, так называемой, первичной предпосылки, осуществляющей специфическую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональной системы языка и речи, т.е. возникает нарушение всех видов речевой деятельности: понимания речи, устной и письменной речи, счета и т.д.

АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

Для данной формы афазии характерно нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. В основе речевой акустической агнозии лежит нарушение фонематического слуха. Чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства связанного с инсультом или травмой.

При сенсорной афазии с трудом улавливается на слух корневая лексико-семантическая часть слова, в результате чего обнаруживается потеря его предметной отнесенности. Однако категориальная отнесенность слова может быть “воспринята”. Например, услышав слово колокольчик, больной говорит: “Это что-то маленькое, а что не знаю”. У больных при акустико–гностической сенсорной афазии, расстраивается слуховой контроль за своей речью. Из за чего, возникает множество литературных и вербальных парафазий. 

Речь у больного на раннем может быть абсолютно непонятной для окружающих, она состоит из случайных наборов звуков, слогов, словосочетаний, что получило название “жаргонофазии” или “речевой окрошки”.

Из-за нарушения фонематического восприятия вторично страдает повторение слов, утрачивается ритмико- мелодическую основа. Период жаргонофазии продолжается не более 1,5 – 2 месяцев, постепенно уступая место логорее с выраженным аграмматизмом. В исследовании номинативной функции при сенсорной, акустико-гностической афазии наряду с правильным называнием наблюдаются попытки объяснить значение слова или найти его через фразеологический контекст. Например, при назывании яблока произносится: “ну как же, я отлично знаю, что это груша, не груша, кисленькое яблоко” и т п. 

При чтении появляется множество литературных парафазий, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, из-за чего осложняется и понимание прочитанного. Но чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии.

Письменная речь нарушена в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха. Грубые нарушения счета при сенсорной акустико-гностической афазии наблюдаются лишь на самом раннем этапе.

АКУСТИКО–МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области. Считается, что в ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной заторможенностью слуховых следов. Для акустико-мнестической афазии характерна диссоциация между, относительно сохранной, способностью повторить отдельные слова и нарушением возможности повторения трех-четырех, не связанных по смыслу, слов (например: рука-дом-небо и т.д.)

При акустико-мнестической афазии нарушение речевой памяти является основным дефектом, т.к. оказываются сохраненными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. Повышенная речевая активность компенсирует трудности коммуникации. Слухоречевую память этих больных отличает большая инертность.

Нарушение объема удержания речевой информации, ее заторможенность приводит к трудностям понимания при этой форме афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из пяти-семи слов. Пациенты с трудом ориентируется в беседе с двумя-тремя собеседниками, «отключается» в сложной речевой ситуации, не может посещать доклады, лекции, утомляется при восприятии музыки и радиопередач. Этот факт должен учитываться при назначении таких методов лечения, как «арт-терапия» и т.п.

При оптической афазии, вторым вариантом акустико-мнестической афазии, – возникают трудности удержания на слух, смысловой стороны речи, заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого на слух с его зрительным представлением. Зрительное представление о предмете становится неполным, не дорисовываются те элементы предметов, которые, с одной стороны, специфичны именно для них, а с другой – связаны с многозначностью слова (например, слова носик, гребешок, ручка). 

Больные понимают значение отдельных слов. У них нет артикуляторных трудностей, они не только многоречивы, но и гиперактивны. Однако при всем этом они лишь фрагментарно понимают речь в связи с сужением слухоречевой памяти до 1-2 из 3 слов, воспринятых на слух. Речь обильна, мало информативна, изобилует вербальными парафазиями, но интонационно окрашена. 

В письменной речи при акустико-мнестической афазии больше выступают явления экспрессивного аграмматизма, т.е. смещение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной. При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности удержания в слухоречевой памяти даже фразы. Состоящей из трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент фразы. 

При акустико-мнестической афазии сложно воспринимается печатный текст, при чтении. Это связано с нарушением сохранности слухоречевой памяти.

СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Семантическая афазия возникает при поражении зоны перекрытия трех долей коры головного мозга – теменной, затылочной и височной. В основе нарушения речи по типу амнестической афазии лежат распад смысловой, семантической структуры слова, обеднение ближних и далеких связей слова. 

Семантическая афазия сочетается с выраженной пространственно-конструктивной апраксией, апраксией позы пальцев. У больных с семантической афазией сохраняется понимание элементарных фраз, передающих «коммуникацию событий», например: «Дети идут в лес. Они будут собирать грибы. К вечеру, они должны вернуться домой». Такие фразы могут состоять из 7-11 элементов и быть свободно поняты больными с этой формой афазии.

Больные хорошо понимают значение отдельных предлогов, свободно кладут карандаш под ложку или ложку справа вилки, но не могут расположить три предмета. Больные не могут ориентироваться в сравнительных словосочетаниях типа «Коля выше Миши и ниже Васи».

Трудности возникают при семантической афазии в решении логико-грамматических словосочетаний, передающих коммуникацию отношений типа «брат отца» – «отец брата» и т.д.

Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Не понимают метафоры, пословицы, поговорки, крылатые слова, не обнаруживается в них переносный смысл. 

Экспрессивная речь, артикуляторно сохранна, не отмечается литературных парафазий, отсутствует выраженный аграмматизм, но в письменной и устной речи больные не употребляют сложных лексических комплексов, отчего лексика становится семантически бедной. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок Смысловая интонация в речи отсутствует. 

Письменная речь отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных, сложноподчиненных предложений. Сокращается употребление прилагательных. Нередко наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные путают направление действий при решении многозначных арифметических примеров, они испытывают определенные арифметические трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа.

АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Афферентная моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной или роландовой борозды. 

Различают два типа этой афазии. Первый тип афазии наблюдается при поражении постцентральных отделов левого полушария как у правшей, так и у левшей, и характеризуется полной утратой экспрессивной речи. Второй тип афазии наблюдается у лиц, переученных в дошкольном и младшем школьном возрасте с левой руки на правую.

При первом варианте афферентной кинестетической моторной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводит к хаотичным движениям губ и языка, к литературным заменам. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. И при этом слова тут, там, вот и т.д. звучат как ту-ть, та-мь, во-ть и т.д.

В процессе комплексного лечения пациентов после инсульта в клинике «Времена года», наблюдается быстрое восстановление понимания ситуативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможностью выполнения несложных инструкций. У больных длительно наблюдается специфические особенности нарушения понимания. Это связано с вторичным нарушением фонематического слуха. При данной форме афазии, возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие признаки по месту слов со звуками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции (грубые – переднеязычные, сонорные – гласные и т. д. Наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. 

Трудности в понимании вызывают глаголы с приставками (завернуть, возвращаться и т. д.), в понимании значений личностных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне-меня-мною).

Нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. В процессе нейрореабилитации в нашей клинике восстановление внутреннего чтения часто опережает восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном названии предметов, при попытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляционные трудности, т.е. наблюдаются множественные литературные параграфии, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропускаются согласные (сонорные).

При втором варианте афферентной моторной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркальность, пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем уже гласные, и у них сохраняется представление о наличии звука в слове, например, пропуская букву «ё», в слове «ведёт», больной ставит две точки над «д».

ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

При поражении премоторной зоны возникает эфферентная моторная афазия. Линейная, временная организация движения осуществляется премоторными зонами коры головного мозга. В случае поражения вторичных полей ядерной зоны двигательные навыки нарушаются, при сохранности отдельных движений возникают двигательные персервации. При нарушении разных отделов лобных долей возникают инактивность, персервации, длительность паузы в деятельности, мыслительные и двигательные процессы утрачивают плавность, «динамическую» или «кинестатическую» сменяемость одного движения или действия другим. Исчезает плавность, мелодичность не только движений, но и речи.

У нескольких пациентов проходяших нейрореабилитацию после инсульта в клинике «Времена года» среди прочих нарушений имелась моторная афазия с патологической инертностью речевых стериотипов, приводящих к звуковым, слоговым, лексическим перестановкам и повторам. Это объяснялось невозможностью своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой, такие нарушения затрудняют, а иногда делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение. 

Звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные парафазии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.

Нарушение чтения и письма характерно для эфферентной моторной афазии. Запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. Часты персеверации букв из предыдущих слов, персеверации одного и того же слога. На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм, смешиваются флексии как падежные, так и указывающие род. При грубых случаях, чтение носит угадывающий характер.

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Данная афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого, доминантного по речи, полушария, блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности. И для динамической афазии характерен основной речевой дефект – это трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. Можно сказать, что в основе динамической афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз.

В основе при динамической афазии лежит нарушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые звенья. 

Могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании предметов, особенно при воспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, и.т.д. Подсказ первого слога слова может явиться пусковым толчком, деблокирующим инертность протекания речевого поиска слов. Испытываются значительные трудности при задании произвести обратный порядковый счет. Например, от десяти к одному.

Для динамической афазии характерно сохранное чтение и письмо. Элементарный счет при динамической афазии остается сохранным, но при данной афазии резко нарушается решение арифметических задач, требующих построение плана действий. 

Органические поражения двигательных отделов центральной нервной системы, обусловленные ОНМК (ишемический инсульт, кровоизлияние) способствуют не только нарушению речи в виде афазий, но и таким нарушениям речи как дизартрия.

ДИЗАРТРИЯ

Дизартрия – это нарушение произносительной стороны речи, обусловленное нарушением, недостаточностью, иннервации речевого аппарата.

Клинические формы дизартрии определяются в зависимости от того, какой именно отдел двигательной системы пострадал. При всех формах дизартрии нарушается звукопроизношение за счет неточной моторной установки для воспроизведения фонематических признаков. Внятность произношения снижается в связи с усилением слюноотделения и появлением характерных хлюпающих звуков. Просодические характеристики речи также нарушаются.

В зависимости от локализации очага поражения выделяются бульбарная, псевдобульбарная, экстрапирамидная, мозжечковая и корковая формы. Топическая классификация дизартрии по Е.Н.Винарской.

Бульбарная форма дизартрии

Обусловлена поражением ядер, корешков или периферических стволов черепно-мозговых нервов, находящихся в продолговатом мозге. При таких поражениях развиваются вялые параличи в мышцах речевых органов, приводящие к потере любых движений – произвольных и непроизвольных. В связи с тем, что поражение может носить очаговый характер, соответственно, из акта произношения исключаются действия тех или иных мышц. Ограничение движения мышц приводит к стойким расстройствам произношения. При наиболее выраженных расстройствах ассортимент произносимых звуков может быть сужен до 2-3. В речи больных появляются дополнительные призвуки, вызванные нарушением дополнительным мышечным напряжением. Внятность речи страдает пропорционально тяжести и распространенности параличей и парезов в оральной области. Нарушены как произвольные, так и непроизвольные движения. Отмечается нечеткость, приглушенность звукопроизношения, назализация звуков.

Псевдобульбарная форма дизартрии

Возникает при поражении пирамидных путей на участке от коры до продолговатого мозга. При данной локализации очага поражения характерны спастические параличи с нарушением управления произвольными движениями. Высоко автоматизированные движения, регулируемые на подкорковом уровне, сохраняются. В речи избирательно страдают сложные в артикуляционном отношении звуки, требующие более точных мышечных движений. Определяется повышенный тонус мышц языка и глотки, ограниченность движения губ и языка, слюнотечение, оральные синкинезии. Речь монотонная, смазанная, голос немодулированный.

Экстрапирамидная дизартрия

Является следствием поражения экстрапирамидной системы. Нарушается управление тонусом мышц. Возникает дистония и наиболее характерные симптомы – гиперкинезы. Гиперкинезы проявляются в виде ритмических сокращений мышц (хореический гиперкинез) и волнообразных движений (атетоидный гиперкинез). Гиперкинезы усиливаются при усложнении движения и повышения уровня его произвольности. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии наблюдаются расстройства произношения артикуляционно сложных звуков и выраженные нарушения просодических компонентов речи.

Корковая дизартрия

Следствие очаговых поражений двигательных зон коры головного мозга. Характерны такие нарушения как дезорганизация сложных двигательных навыков. Иерархическая структура движений распадается, и все его элементы, по сути, уравниваются. Отсутствует плавность речи, может быть саливация.

Мозжечковая дизартрия

Возникает при поражении мозжечка или его проводящих путей, речь замедленная, толчкообразная, скандированная. Снижен тонус и подвижность мышц языка. Выраженные нарушения темпа и плавности речи.

ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ помощь при АФАЗИИ для пациентов, проходящих нейрореабилитацию в клинике «Времена года»

В клинике «Времена года» в комплекс нейрореабилитации, помимо прочих методов лечения, для больных с нарушениями речи, предусмотрена логопедическая лечебная помощь. Каждому пациенту составляется индивидуальная программа для пациента в зависимости от формы афазии (дизартрии). Программа ориентируется на особенности пациента (возраст, пол, уровень образования, особенности профессиональных навыков до болезни и др.). 

Моторная афазия афферентного типа

1. Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи.
2. Растормаживание произносительной стороны речи.
3. Стимулирование простых коммуникативных видов речи.
4. Стимулирование глобального чтения и письма.
5. Преодоление расстройств произносительной стороны речи.
6. Восстановление и коррекция фразовой речи.
7. Работа над семантикой слова.
8. Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения.
9. Формирование развернутой речи.
10. Работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи.
11. Восстановление навыка развернутой письменной речи.

Моторная афазия эфферентного типа

1. Главная задача – преодоление патологической инертности. Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.

Динамическая афазия

1. Повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой инактивности, организация произвольного внимания.
2. Стимулирование простых видов коммуникативной речи.
3. Преодоление расстройств речевого программирования.
4. Преодоление расстройств грамматического структурирования.
5. Стимулирование письменной речи.
6. Восстановление коммуникативной фразовой речи.
7. Преодоление персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании.
8. Восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи.

Семантическая афазия

1. Преодоление пространственной апрактогнозии.
2. Восстановление способности понимания слов с пространственным значением.
3. Конструирование сложноподчиненных предложений.
4. Восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций.
5. Работа над развернутым высказыванием.

Сенсорная афазия

1. Накопление обиходного пассивного словаря.
2. Стимулирование понимания ситуативной фразовой речи.
3. Подготовка к восстановлению письменной речи.
4. Восстановление фонематического слуха.
5. Восстановление понимания значения слова.
6. Преодоление расстройств устной речи.
7. Восстановление письменной речи.
8. Восстановление понимания развернутой речи.
9. Восстановление смысловой структуры слова.
10. Коррекция устной речи.
11. Восстановление чтения и письма.

Акустико-мнестическая афазия

1. Расширение рамок слухового восприятия.
2. Преодоление слабости слухо-речевых следов.
3. Преодоление трудностей называния.
4. Организация развернутого высказывания.

Логопедическая помощь пациентам при дизартрии

1. Логопедический массаж.
2. Логопедическая гимнастика.
3. Дыхательная гимнастика.
4. Коррекция звукопроизношения.